Aanmelden - Melse & Wassink

Gegevens van de persoon t.b.v. wie de aanmelding wordt gedaan:

Roepnaam

Voorletters*

Voornamen voluit*

Tussenvoegsels

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

BSN*

Geslacht*

Man
Vrouw

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

Nationaliteit*

Land van herkomst*

Burgelijke staat*

gehuwd
ongehuwd
gescheiden
geregistreerd partnerschap
weduwe/weduwenaar

Woonsituatie*

Alleenstaand
alleenstaand met kinderen
samenwonend
samenwonend met kinderen
verblijf in een instelling
zonder vaste woonplaats
inwonend bij ouders
kostganger

Gegevens partner:

Achternaam

Tussenvoegsels

Voornamen voluit

Roepnaam

BSN

Geslacht

man
vrouw

Geboortedatum

Geboorteplaats

Nationaliteit

Land van herkomst

Aanmelder

Aanmelding gedaan door*

mijzelf
hulpverlener
ouder
overig

Welke maatregel*

curatele
bewindvoering
bewindvoering en mentorschap
alleen mentorschap

Naam aanmelder*

E-mail*

Telefoonnummer*

Financiële gegevens

Inkomen (meerdere keuzes mogelijk)*

Loon
Wajong
WWB
WAO/WIA
AOW
Pensioen
Overig

Woning*

Naam bank*

Rekeningnummer*

Momenteel onder bewind of curatele?*

Nee
Ja

Zo ja, bij wie?

Wat is de reden dat u wilt overstappen

AVG check*

Ik ga akkoord met de Privacy-en Cookieverklaring.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.